Vruchtbaarheidskeuzes voor trans masculiene mensen

(AFAB= Assigned Female at Birth, AMAB= Assigned Male at Birth)

Welke keuzes heb je als trans masculien persoon als het gaat om vruchtbaarheid? Doctor Norah van Mello is gynaecoloog en werkt sinds 2016 op de genderpoli van het Amsterdam UMC. Ze houdt daar wekelijks een fertiliteitsspreekuur voor transgender personen. Hier komen vrijwel alleen AFAB personen die meer willen weten over vruchtbaarheid, want voor AMAB personen met vragen over het invriezen van sperma is er een ander speciaal spreekuur ingericht. De meeste trans masculiene personen die Van Mello ziet zijn nog jong, zeventien of achttien jaar. Ze vindt het van groot belang om hen goed voor te lichten over de consequenties van de transitie op hun vruchtbaarheid, en over hun mogelijkheden op het gebied van vruchtbaarheidsbehoud.

Tot 2014 was het wettelijk onmogelijk om je juridische geslacht te laten wijzigen als je je nog kon voortplanten. Voor verreweg de meeste AFAB personen was dit een reden om hun baarmoeder en eierstokken te laten verwijderen. Sinds 1 juli 2014 is deze wet, die in strijd was met de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens, aangepast en is in de meeste gevallen een deskundigenverklaring voldoende om de ‘V’ in je paspoort door een ‘M’ te laten vervangen. Hierdoor is de mogelijkheid ontstaan om je administratieve geslacht te laten wijzigen terwijl je je baarmoeder en eierstokken nog hebt, en kun je dus als man of masculien persoon zwanger worden.

Verwijderen of behouden eierstokken en baarmoeder

Naast meer sociaal-maatschappelijke bekendheid met het onderwerp ‘transgender’ en wijzigingen in de Nederlandse wetgeving, zijn ook de inzichten van medici ten aanzien van vruchtbaarheid bij transgender mensen veranderd. Gedurende lange tijd was er sprake van grote voorzichtigheid en werden de eierstokken verwijderd wegens onduidelijkheid over de invloed van testosterongebruik op het weefsel. Inmiddels zijn Van Mello en haar collega’s tot de conclusie gekomen dat er geen strikt medische noodzaak lijkt te zijn om bij trans mannen de eierstokken en baarmoeder te verwijderen op jonge leeftijd. Eierstokken die na vier tot zes jaar testosterongebruik operatief worden verwijderd, zien er op het eerste gezicht hetzelfde uit als eierstokken die niet aan testosteron zijn blootgesteld. Er is tot op heden geen hypothese bekend waarom testosterongebruik op celniveau schadelijk zou zijn voor eicellen. Echter, onderzoek over de effecten van testosteron op de lange termijn ontbreekt tot op heden.

De huidige opvatting is dat testosteron de eierstokken stillegt en dat deze weer actief worden als er geen mannelijke hormonen meer worden gebruikt. Bij behoud van eierstokken en baarmoeder behoort zwanger worden dus tot de mogelijkheden. Uit het schaarse onderzoek dat er is, verricht bij veertig trans mannen in Amerika, blijkt dat trans mannen drie tot zes maanden na het stoppen met de hormonen weer beginnen te menstrueren en gemiddeld na negen maanden zwanger zijn. De psychische kant blijkt iets moeilijker te liggen. Zowel een toename van de genderdysforie als depressie kwam bij deze groep zwangere trans mannen veel voor. Ook een postpartum depressie (meer bekend onder de benaming postnatale depressie) kwam vaker voor dan bij cis vrouwen.

‘Zorgvuldige begeleiding bij vruchtbaarheidskeuzes vraagt om een goede samenwerking tussen verschillende disciplines, waaronder de gynaecologie en de psychologie’

Van Mello geeft aan dat juist deze onderwerpen maken dat het van belang is AFAB personen heel zorgvuldig te informeren en begeleiden bij vruchtbaarheidskeuzes. Het vraagt om een goede samenwerking tussen de patiënt, verschillende disciplines, waaronder de gynaecologie en de psychologie. Het fertiliteitsspreekuur is één van de belangrijke momenten waarbij uitgebreid de tijd kan worden genomen voor deze onderwerpen. Tijdens de diagnostiek worden zaken als vruchtbaarheid en het mogelijk behoud ervan, ook door de psycholoog uitvoerig besproken.

Sinds zowel de wet als de inzichten zijn veranderd is er ruimte gekomen voor individuele keuzes. Hierbij spelen meer overwegingen mee dan alleen een eventuele kinderwens. Zo willen AFAB personen die uit een land komen waar testosteron moeilijk te verkrijgen is, soms hun eierstokken houden om in geval van nood terug te kunnen vallen op hun eigen geslachtshormonen. Het menselijk lichaam heeft namelijk geslachtshormonen nodig om onder andere botontkalking te voorkomen. Als de eierstokken verwijderd zijn, maakt het lichaam nauwelijks nog geslachtshormonen aan en is het afhankelijk van toediening van buitenaf. Ook voor trans mannen die merken dat ze last hebben van bijwerkingen van testosteron kan dit een reden zijn om de eierstokken te houden. Soms kiezen zij er voor om de eierstokken te laten zitten maar wel de baarmoeder te laten verwijderen, zodat ze niet meer ongesteld worden.

Genetisch eigen kind

Voor bepaalde trans mannen ligt het heel simpel: ze willen niets vrouwelijks meer in hun lijf, willen nooit meer ongesteld worden en hebben niet de wens om ooit zwanger te worden en/of een genetisch eigen kind te krijgen. Zij kiezen ervoor om zowel baarmoeder als eierstokken te laten verwijderen. Mochten deze trans mannen een kinderwens koesteren, dan kunnen zij net als bijvoorbeeld cis mannen en -vrouwen die onvruchtbaar zijn, andere trajecten overwegen. Samen met een vrouwelijke partner zou bijvoorbeeld gekozen kunnen worden voor een fertiliteitsbehandeling met donorsperma, ook kan adoptie worden overwogen.

Daarnaast is er een groep AFAB personen die graag genetisch eigen kinderen wil, een zwangerschapswens heeft, of nog geen definitieve beslissing wil nemen. Voor hen zijn er meerdere opties die allemaal specifieke nadelen hebben. De optie waarbij geen tot weinig medische bemoeienis nodig is, is de baarmoeder en eierstokken laten zitten en te zijner tijd zwanger te raken door natuurlijke of kunstmatige inseminatie.

‘Ik doe liever een paar extra ingrepen, dan dat iemand spijt krijgt van het voortijdig afsluiten van zijn kinderwens’.

Een andere optie bij de wens voor genetisch eigen kinderen, is om eicellen in te laten vriezen en deze later te gebruiken in een IVF-traject. De bevruchte eicel kan dan worden teruggeplaatst bij een ander, op een later tijdstip. Regelmatig bestaat de wens binnen een heteroseksuele relatie om de vrouwelijke partner de zwangerschap te laten dragen. De medisch-ethische kant van dit draagmoederschap binnen een eigen relatie is erg complex en moet nog verder worden uitgewerkt. Het invriezen van eicellen wordt vaak gedaan voor het starten met testosteron, maar kan ook later. Er moet dan tijdelijk worden gestopt met het testosterongebruik, omdat we weten dat testosteron schadelijk is voor een vroege zwangerschap en dat eicellen niet kunnen rijpen onder invloed van testosteron. Voor het invriestraject worden door middel van hormoonstimulatie meerdere eicellen tegelijk gerijpt en daarna via een punctie uit het lichaam gehaald. Veel jonge AFAB personen die in dit traject geïnteresseerd zijn, haken af op het moment dat ze horen dat ze vrouwelijke hormonen moeten gebruiken, vaginale echo’s krijgen om de groei van de follikels te volgen en een eicelpunctie, waarbij de rijpe eicellen met een naald worden ‘geoogst’, hetgeen vaginaal gebeurt.

De derde mogelijkheid om de kans op genetisch eigen kinderen nog open te houden, bij verwijdering van baarmoeder en eierstokken, is om het deel van de eierstokken waar de meeste eicellen in zitten, te laten invriezen. Deze techniek wordt toegepast bij jonge cisvrouwen met kanker. Ze krijgen chemotherapie of bestraling waardoor ook de eicellen verloren zouden gaan; voorafgaand kunnen ze dan eierstokweefsel in laten vriezen. Op het moment van een actieve kinderwens kunnen zij dit eierstokweefsel laten terugplaatsen in hun behouden eierstok. Er is tot op heden nog geen manier om eicellen uit het eierstokweefsel in het laboratorium te laten rijpen. Donatie van het ingevroren weefsel aan de vrouwelijke partner of aan een draagmoeder, is technisch niet mogelijk. Volgens Dr. Van Mello zou het in de praktijk nog wel eens tien tot vijftien jaar kunnen duren voordat dit wel mogelijk is. Voor AFAB personen van dertig jaar en ouder is dit dus niet een keuze die zij aanbeveelt. Sommige jonge trans masculiene personen kiezen toch voor deze methode, omdat het, met de aard van hun dysforie, de enige optie is om de kans op een genetisch eigen kind toch open te houden. Deze techniek is een experimentele behandeling en nog zonder garanties.

Geen definitieve keuze maken

Het perfecte scenario is volgens Van Mello voor iedere persoon anders. Het hangt volledig samen met de wens voor een genetisch eigen kind en de mogelijkheden per individu om een bepaalde behandeling (of een zwangerschap) te ondergaan. Het belangrijkste is om geen definitieve keuzes te maken als je hier nog geen duidelijk idee van hebt, en de juiste informatie te vergaren die samenhangt met deze keuzes. Van Mello: ’Als je de eierstokken en baarmoeder op jonge leeftijd in één keer verwijdert, houdt het op. Ik doe liever een paar extra ingrepen, dan dat iemand spijt krijgt van het voortijdig afsluiten van zijn kinderwens.’

Er zijn dus veel keuzemogelijkheden voor trans masculiene mensen ten aanzien van (het behoud van) hun vruchtbaarheidsorganen, al dan niet gekoppeld aan een zwangerschaps- of genetische kinderwens, en alle opties hebben hun eigen consequenties. Van Mello heeft gemerkt dat het onderwerp zo belangrijk maar ook complex is, dat de kans bestaat dat men overladen wordt met informatie en door de bomen het bos niet meer ziet. Daarom heeft zij met hulp van trans mannen en zorgprofessionals een keuze-app ontwikkeld. Deze geeft AFAB personen de gelegenheid om rustig en gestructureerd hun keuzes te maken, hun afwegingen te delen met anderen en het keuzeproces meerdere keren te doorlopen. Ga naar deze app.

Lees ook het interview met Jeff, Ryan, Michael, drie trans mannen met een kinderwens en Jesse, die voor zijn transitie is bevallen: Transmannen en zwangerschap